莆田市人力資源和社會保障局 莆田市財政局

關于調整莆田市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險及大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險相關待遇的通知

莆人社[2014]343號

各縣(區(qū)、管委會）人社局（人勞局）、財政局（計財局）、市醫(yī)保中心：

    為進一步提高我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保障水平，切實減輕參保人員個人醫(yī)療費用負擔，根據(jù)《2014年福建省關于印發(fā)推進福建省公立醫(yī)院改革醫(yī)保聯(lián)動十條措施的通知》(閩人社文[2014]233號)文件精神，結合我市醫(yī)療保險基金收支結余和醫(yī)藥服務價格調整的實際情況，決定進一步調整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險待遇，現(xiàn)將有關事項通知如下：

一、調整醫(yī)保目錄診療項目、藥品、醫(yī)療耗材的個人自付比例

（一）藥品部分：醫(yī)保目錄乙類藥品原個人自付比例高于10%的調整為10%，低于10%的保持不變，限定支付范圍不變。

（二）診療項目部分

1、掛號費、醫(yī)師（含住院、主治、主任、副主任）門診診查費、住院診查費、急診診查費、門診留觀診查費、院內會診費、市內心電遠程會診費、市內DR遠程會診費均列入醫(yī)保目錄范圍，上門門診診查費、專家門診診查費為非醫(yī)保項目，由個人自費。

2、醫(yī)保目錄內診療項目原個人自付比例高于10%的，個人自付比例調整為10%，低于10%的保持不變。

（三）醫(yī)用耗材部分：醫(yī)保目錄內單項耗材金額在3萬元（含）以內的部分個人自付比例調整為10%，金額在3萬元以上的，超出部分全部由個人自付。

二、調整年度基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額

基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度累計最高支付限額調整為90000元。

三、調整基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用支付待遇

（一）調整住院醫(yī)療費統(tǒng)籌基金起付標準。年度內首次住院起付標準為：三級醫(yī)院500元，二級醫(yī)院300元，一級醫(yī)院100元，轉市外醫(yī)院（不分醫(yī)院等級）500元；年度內多次住院起付標準每次遞減200元，直至為零。

（二）調整住院醫(yī)療費用待遇支付比例。住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付比例調整見下表：

四、調整門診特殊病種和治療項目醫(yī)療費用支付待遇

（一）個人賬戶余額大于2000元時，醫(yī)療費用由個人賬戶支付。

（二）個人賬戶余額小于或等于2000元時，符合門診特殊病種支付范圍的醫(yī)療費用由統(tǒng)籌基金支付，參照三級醫(yī)院住院報銷待遇，即年度起付線調整為500元，起付線以上部分統(tǒng)籌基金支付比例調整為85%。

五、調整醫(yī)保定點零售藥店購藥限額

參保人員持社?？ㄔ卺t(yī)保定點零售藥店購藥，個人賬戶每周支付最高限額調整為200元，購藥次數(shù)不限。

六、調整大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險支付待遇

（一）調整年度最高支付限額

大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險年度最高支付限額調整為360000元，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險最高支付限額（90000元）與大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險最高支付限額（360000元）累計為450000元。

（二）調整待遇支付標準

1、起付線：基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額（90000元）作為大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險待遇支付的起付線。

2、起付線以上至大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險最高支付限額（360000元）的醫(yī)療費用支付比例調整為95%，個人負擔5%。

大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險支付比例調整見下表：

（三）待遇核算依據(jù)及其他

大額醫(yī)療費用補充醫(yī)療保險支付范圍同基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的范圍，執(zhí)行基本醫(yī)療保險三目錄，超出支付范圍的醫(yī)療費用不予支付。

參保人員年度內住院起付標準、門診特殊病種及治療項目的起付標準同基本醫(yī)療保險起付標準，其住院次數(shù)、起付金額與基本醫(yī)療保險合并計算。

本通知自2015年1月1日起執(zhí)行，之前相關規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，以本通知規(guī)定為準。

       莆田市人力資源和社會保障局        莆田市財政局

                                        2014年12月11日